Zdjęcie czarnego psa, na którym widać tylko ciemną, niepokojącą plamę. Billboard, na którym głowa modelki znalazła się tam, gdzie powinny być biodra. Słoik kiszonej kapusty z udrapowaną jak spódniczka etykietką. Wkręt, którego nie da się wkręcić… Przy robieniu tych rzeczy ktoś popełnił błąd. Ale to właśnie dlatego przykuły uwagę Erika Kesselsa, dyrektora kreatywnego międzynarodowej agencji reklamowej KesselsKramer, a także autora książki „Ale wtopa! Jak zmieniać błędy w idee oraz inne porady z zakresu owocnego ponoszenia porażek”.
Po jej lekturze (a zwłaszcza obejrzeniu, brawo za „katastrofalne” łamanie!) aż chce się – że zacytuję autora – „coś spieprzyć”. „Czy kolejny nijaki billboard przykułby twoją uwagę? W ogóle nie zwróciłbyś na niego uwagi, gdyby nie fakt, że niedbali pracownicy zamienili jego połówki” – zauważa
Kessels. I udowadnia, że to właśnie błąd, potknięcie, niedoskonałość jest tym, co pociąga innych, ba! może się zamienić w sztukę. „Przypomnij sobie te wszystkie piękne nurty, które początkowo odrzucano, ponieważ wydawały się dziwne, brzydkie: abstrakcjonizm, dadaizm, punk rocka, grunge czy chociażby chrapliwy głos Toma Waitsa. (…) To, co zaskakujące i nieoczekiwane, zapada w pamięć znacznie mocniej niż to, co doskonałe”. I chyba wie, co mówi, skoro jego agencja tworzyła głośne kampanie dla m.in. Diesela, Nike, Heinekena czy MTV, a on sam został ogłoszony najbardziej wpływową osobowością branży kreatywnej w Holandii.
Popełnianie błędów, flirtowanie z katastrofą i ponoszenie dotkliwych porażek to doskonała droga do samorozwoju. Bez takich doświadczeń utkniesz w strefie przeciętności – twierdzi Kessels.
Łatwo takie zdania wygłaszać komuś z branży reklamowej, gdzie chodzi o przyciągnięcie uwagi. Trudniej lekarzowi czy pilotowi samolotu pasażerskiego, którzy odpowiedzialni są za ludzkie życie. Co jednak nie zmienia faktu, że także w medycynie i w lotnictwie to właśnie błędy prowadzą do rozwoju. Oczywiście pod warunkiem, że uczymy się na błędach i wyciągamy z nich wnioski. Banalne, prawda? W takim razie dlaczego w jednej z tych dziedzin systematycznie się to robi, a w drugiej błędy zamiata pod dywan?
Metoda czarnej skrzynki
Gdy rozbija się samolot, informacja o tragedii obiega cały świat. W mediach podaje się liczbę śmiertelnych ofiar, pokazuje wrak i zapłakane rodziny. A także wspomina o tzw. czarnej skrzynce, którą zwykle „już udało się odnaleźć”. Ale – o ile ta tragedia nie dotyczy nas osobiście – znacznie dla nas ważniejsze jest to, co dzieje się dalej. Przez kolejne dni, tygodnie, miesiące z czarnej skrzynki i innych urządzeń lotniczych odczytywane są informacje, odsłuchiwane są rozmowy pilotów, sprawdzane dane. Po zakończeniu dochodzenia powstaje raport. Może się z nim zapoznać każdy pilot na świecie, a linie lotnicze mają prawny obowiązek wdrożenia jego zaleceń. Z wniosków korzystają więc wszyscy, nie tylko konkretna załoga, przewoźnik, kraj. To właśnie tę otwartość na błędy poleca – każdej firmie i każdemu z nas – Matthew Syed, autor świetnej książki „Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu”. Wyjaśnia w niej dlaczego to właśnie lotnictwo, z tak krótką przecież historią, stało się najbezpieczniejszą dziś formą transportu. Jeszcze na początku XX wieku jeden na czterech kandydatów na pilota nie dożywał końca szkolenia. Dziś wypadek samolotu zdarza się na 2,4 miliona lotów!
Jak możliwy był taki postęp? To dość proste. W załączniku 13. do Konwencji chicagowskiej o międzynarodowym lotnictwie cywilnym zapisane jest, że badanie wypadku nie może być prowadzone w celu wykazania winy czy odpowiedzialności, a jego jedynym celem jest poprawa bezpieczeństwa. Ten system sprawia, że piloci sami zgłaszają, gdy w czasie lotu działo się coś niepokojącego, nawet jeśli to oni mieliby mieć na to wpływ. W ten sposób wyeliminowano całą masę błędów, a raczej sytuacji, które błędom sprzyjają. „W każdym z nas drzemie niechęć do przyznania się do winy. Szukamy przyczyn porażek wszędzie poza sobą, ale też z ochotą piętnujemy zachowania, które prowadzą do zdarzeń niepożądanych. Lotnictwo było pierwszą dziedziną działalności człowieka, w której przełamano te przyzwyczajenia” – podkreśla w przedmowie książki dr Maciej Lasek, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2012–2016.
Logika porażki
Matthew Syed przeciwstawia otwarty system branży lotniczej zamkniętemu systemowi służby zdrowia, w którym błędy się automatycznie stygmatyzuje. Za błąd – nawet nieumyślny – powinna być kara, w końcu na szali kładzie się zdrowie i życie ludzkie. To dla wszystkich oczywiste, prawda? A jednak skutek jest taki, że zazwyczaj do ujawnienia błędu nie dochodzi. „Coś poszło nie tak”, „Nie byliśmy w stanie nic zrobić” – brzmi najczęstsze wytłumaczenie. Według badań prof. Luciana Leape’a z Harvardu w samych Stanach Zjednoczonych wskutek błędów przy zabiegach szpitalnych umiera 120 tysięcy pacjentów rocznie, a kolejny milion ponosi uszczerbek na zdrowiu. Inne dane mówią o 400 tysiącach zgonów. „Z liczb wynika, że każdego dnia rozbijają się dwa boeingi 747 pełne pacjentów. Raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center. Żadnemu innemu środowisku nie pozwolilibyśmy tak nonszalancko obchodzić się z ludzkim życiem” – stwierdził w oświadczeniu wygłoszonym przed senatem Stanów Zjednoczonych Peter J. Pronovost, klinicysta i profesor Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa. Równie niepokojące są dane z Europy. Oczywiście nie jest tak, że lekarze są głupsi od pilotów czy mają złe intencje. Mało tego, częstotliwość występowania błędów medycznych podlega normalnemu rozkładowi w danej grupie. Syed spravwiedliwie wymienia najważniejsze powody medycznych pomyłek: złożoność medycyny (WHO wyszczególnia ponad 12 tys. jednostek chorobowych, z których każda wymaga innego postępowania), niedobór zasobów (lekarze się przepracowują, szpitale są przepełnione) czy szybkość, z jaką trzeba podejmować decyzje, by ratować ludzkie zdrowie i życie. „Istnieje jednak coś jeszcze, coś sięgającego głębiej i oddziałującego bardzo subtelnie. Do wielu błędów popełnianych w szpitalach (i innych sferach życia) prowadzą konkretne ścieżki, nieoczywiste, lecz przewidywalne schematy. Gdyby wprowadzić jawne raporty i zacząć szczerze oceniać decyzje, można by wykryć niedociągnięcia i dokonać reform uniemożliwiających powtarzanie błędów, tak jak to się dzieje w lotnictwie” – pisze Syed.
Wyparcie na ratunek
Tyle że naturalną ludzką reakcją jest ta, jaka dominuje w służbie zdrowia. Kiedy pomylimy się, mamy dwa wyjścia. Możemy przyznać, że pierwotnie źle oceniliśmy sytuację. To jednak zagrażałoby naszej samoocenie. Musielibyśmy przyznać, że jesteśmy mniej przenikliwi, niż sądziliśmy. Że skrzywdziliśmy drugiego człowieka. To byłoby dla większości z nas bardzo trudne, wymagałoby prawdziwego heroizmu. Z pomocą przychodzi nam wyparcie. Reinterpretujemy fakty, odsiewamy niewygodne informacje, ignorujemy nowe przesłanki, przeformułowujemy znaczenie dowodów. W 1954 r. Leon Festinger opisał reakcję członków religijnej sekty na brak zapowiedzianego przez ich guru na konkretny dzień końca świata. Szybko (i zupełnie szczerze) uznali, że stało się tak dzięki ich wierze i modlitwom, zaś pozycja guru jeszcze bardziej wzrosła. Festinger pokazał, jak bardzo mechanizm dysonansu poznawczego jest zakorzeniony w ludzkiej psychice. Co ciekawe, im ktoś wyżej na świeczniku i im bardziej utożsamiany jest ze swoimi prognozami (jego specjalistyczna wiedza jest źródłem zarobków i własnej wartości), tym ma większą motywację, by racjonalizować swoje błędy. Czyli po prostu nie uczyć się na nich. Sydney Finkelstein, profesor zarządzania z Darthmouth College w książce „Why Smart Executives Fail: And What You Can Learn From Their Mistakes” (Porażki inteligentnych menedżerów. Ich przyczyny i płynące z nich wnioski) przeanalizował błędy popełniane przez szefów w ponad 50 największych światowych korporacjach. Jego zdaniem skłonność do wypierania błędów rośnie wraz z zajmowanym stanowiskiem. Im więcej ludzie mają do stracenia (zwłaszcza we własnych oczach), tym częściej bronią swoich decyzji do upadłego, nawet kiedy firma jest na skraju bankructwa.
W przedsiębiorstwach, małych firmach, wielkich korporacjach, szpitalach i urzędach błędy popełniane są codziennie. To normalne i nieuniknione. Pytanie, czy tych pomyłek mogłoby być mniej. Według Matthew Syeda tak, pod warunkiem, że stworzymy otwarte systemy dotyczące błędów. W firmach obwinia się wszystkich o wszystko. Co gorsza, nie wynika to wyłącznie z instynktownej reakcji. Wśród kadry zarządzającej funkcjonuje przekonanie, że kara dyscyplinuje. Menedżerom wydaje się, że stygmatyzowanie pomyłek i surowe traktowanie osób je popełniających zaowocuje poprawą sumienności i motywacji. „Obwinianie w rzeczywistości sprawia, że ludzie stają się mniej odpowiedzialni. Rzadziej opowiadają o problemach i przestaje im zależeć na możliwości wypowiedzenia się, na udziale w procesie poprawy” – uważa Sidney Dekker, jeden z najbardziej cenionych badaczy złożonych systemów. W prostych systemach wina i kara mogą być rozsądnym narzędziem zarządzania. Na jednowymiarowej linii produkcyjnej błędy wynikają głównie z braku skupienia. Wizja utraty pracy prawdopodobnie dobrze wpłynie na koncentrację pracowników.
W złożonej rzeczywistości ten model już się nie sprawdza. W świecie biznesu, polityki, lotnictwa i służby zdrowia ludzie popełniają błędy z powodu subtelnych drobiazgów. „Zaostrzanie kar nie dość, że nic nie daje, to jeszcze sprawia, że ludzie przyjmują postawę obronną i zaczynają zamiatać pomyłki pod dywan. Nie wyciąga się wniosków, więc powtarza się w kółko te same pomyłki, co skutkuje wzmożeniem kar i jeszcze silniejszą potrzebą tuszowania prawdy” – pisze Syed.
